2024年4月26日9时27分许，旅顺口区长城街道辖区内旅顺胜利机械厂浇铸车间在进行熔炼作业过程中，中频无心感应炉耐火材料烧穿，发生金属熔融物喷溅导致灼烫事故，造成4人重伤，3人轻微伤，直接经济损失约为350.6万元（不含赔偿费用）。

2024年9月1日旅顺口区人民政府审议通过了《事故调查报告》，并印发了《旅顺口区人民政府关于旅顺胜利机械厂“4·26”一般起重伤害生产安全事故调查报告的批复》（旅政〔2024〕84号），同意事故结案。依据《中华人民共和国安全生产法》、《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法的通知》的有关规定，经区政府批示，区应急局牵头组成旅顺胜利机械厂“4·26”一般灼烫生产安全事故评估组，对事故整改措施落实情况进行评估，形成《旅顺胜利机械厂“4·26”一般灼烫生产安全事故整改落实情况评估报告》。

一、评估工作组织及开展情况

2025年4月27日，按照《中华人民共和国安全生产法》、《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省生产安全事故责任追究和整改措施落实情况评估暂行办法的通知》的有关规定，区政府成立了由区应急局、区总工会、区公安分局、长城街道办事处相关单位人员组成的事故评估组，评估组通过听取事故发生单位及相关部门事故防范和整改措施落实情况，调阅事故相关责任单位以及责任人员的责任追究落实情况，事故现场实地走访等方式，对事故整改措施落实情况进行全面评估。

（一）评估组成员

区应急局、区总工会、区公安分局、长城街道办事处等相关人员组成。

（二）评估内容

1.事故归档、备案及公布的情况；

2.事故相关责任单位处理意见的落实情况；

3.事故相关责任人员处理意见的落实情况；

4.事故责任单位防范和整改措施落实情况。

（三）评估方法

1.制定评估工作方案，明确评估工作的目标、任务、方法、步骤、时限和要求；

2.听取监管部门和旅顺胜利机械厂事故防范和整改措施落实情况及安全生产现状；

3.调阅相关责任单位及责任人员的责任追究落实情况；

4.收集、整理有关见证材料，起草评估报告。

二、事故归档、备案及公布的情况

区应急局按要求对事故案卷进行了归档，按规定向司法局进行了重大行政处罚备案，于2024年9月11日在旅顺口区人民政府官方网站对事故调查报告进行了公布，接受社会监督。

三、对有关责任人员和责任单位的处理建议落实情况

（一）对有关责任单位处理意见的落实情况

旅顺胜利机械厂落实企业主体责任不到位，危险源辨识和评估不全面；熔炼设备设施、作业过程隐患排查不到位，未能及时发现并制止炉工违章作业；未能按照计划组织应急演练；未疏散现场无关人员，导致现场围观人员受伤，事故受伤人数扩大。对事故发生负有责任。

2024年9月9日，区应急局按照法定程序对旅顺胜利机械厂“4·26”一般灼烫生产安全事故旅顺胜利机械厂违法案进行了立案处理，经区应急局集体讨论决定，一致同意给予旅顺胜利机械厂合并处人民币壹佰伍拾万元整的行政处罚，于2024年10月24日对其下达了《行政处罚决定书》（应急罚〔2024〕5001号）。2024年10月31日，该公司提交了《分期缴纳申请》，分期缴纳罚款，经区应急管理局负责人审批同意，于2024年11月8日对其下达了《延期（分期）缴纳罚款批准书》，截至目前旅顺胜利机械厂已缴纳3期罚款共计人民币陆拾万元，剩余罚款人民币玖拾万元待缴纳。

（二）对相关责任人员的处理意见的落实情况

建议移送司法机关处理的人员（2人）

1.张某志，男，群众，旅顺胜利机械厂投资人，企业安全生产第一责任人，没有履行其工作职责。对企业安全生产和违规作业没有有效管理，导致该企业安全管理混乱、隐患排查不彻底、设备设施管理不到位、安全教育培训流于形式，对事故发生负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

2.隋某彬，男，群众，旅顺胜利机械厂生产厂长，负责浇铸车间生产、安全管理工作，未认真履行其工作职责。对工人长期违章作业和违规操作视而不见，未排查隐患，未检查工人作业流程，事故发生时未按照《高温钢水喷溅事故现场处置方案》进行处置，对事故发生负有重要责任。建议移交司法机关依法处理。

区公安分局按照事故调查报告关于司法机关处理建议，于2024年8月30日将此案立为重大责任事故开展侦查工作，制作询问笔录8份、讯问笔录4份，完成勘验报告1份，2024年9月19日对张某志和隋某彬采取取保候审强制措施，待伤者出院后将对伤者进行人体损伤程度鉴定并移送检察院起诉。

建议给予行政处罚责任人员（4人）

1.张某志，男，群众，旅顺胜利机械厂投资人，企业安全生产第一责任人，负责企业全面工作。不知道机械行业重大事故隐患、不清楚相关安全法律法规和标准规范，对炉工长期违章作业和违规操作不制止，未组织漏炉事故应急演练；对浇铸车间作业现场的监督检查不到位，对高温熔融金属泄漏安全风险防控不到位，事故中频炉冷却水缺少安全监测装置，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要责任。事故发生后，未及时、如实报告生产安全事故，对事故瞒报负有责任。

2024年9月9日，区应急局按照法定程序对旅顺胜利机械厂“4·26”一般灼烫生产安全事故旅顺胜利机械厂张某志违法案进行了立案处理，经区应急局集体讨论决定，一致同意给予张某志合并处人民币陆万元的行政处罚，于2024年10月24日对其下达了《行政处罚决定书（旅应急罚〔2024〕5002号）。2024年10月31日，张某志按规定足额缴纳了罚款，2024年10月31日，经区应急局负责人审批同意结案。

2.张某坤，男，群众，旅顺胜利机械厂副总经理，负责企业安全生产管理工作。未按照公司计划组织《高温钢水喷溅事故现场处置方案》的演练；检查本单位浇铸车间安全生产状况不力，未及时检查、制止和纠正炉工违反操作规程的行为，对事故发生负有责任。

2024年9月9日，区应急局按照法定程序对旅顺胜利机械厂“4·26”一般灼烫生产安全事故旅顺胜利机械厂张某坤违法案进行了立案处理，经区应急局集体讨论决定，一致同意给予张某坤处人民币壹万叁仟玖佰伍拾陆元零捌角的行政处罚，于2024年9月27日对其下达了《行政处罚决定书（旅应急罚〔2024〕5003号）。2024年10月5日，张某坤按规定足额缴纳了罚款，2024年10月8日，经区应急局负责人审批同意结案。

3.宋某弟，女，群众，旅顺胜利机械厂安全员，负责企业安全生产管理工作。未按照公司计划组织《高温钢水喷溅事故现场处置方案》的演练；检查本单位浇铸车间安全生产状况不力，未及时检查、制止和纠正炉工违反操作规程的行为，对事故发生负有责任。

2024年9月9日，区应急局按照法定程序对旅顺胜利机械厂“4·26”一般灼烫生产安全事故旅顺胜利机械厂宋某弟违法案进行了立案处理，经区应急局集体讨论决定，一致同意给予宋某弟处人民币壹万壹仟捌佰柒拾贰元零叁角的行政处罚，于2024年9月27日对其下达了《行政处罚决定书（旅应急罚〔2024〕5004号）。2024年10月5日，宋某弟按规定足额缴纳了罚款，2024年10月8日，经区应急局负责人审批同意结案。

4.隋某彬，男，群众，旅顺胜利机械厂生产厂长，负责浇铸车间生产、安全管理工作。检查本单位浇铸车间安全生产状况不力，未及时排查出生产安全事故隐患，未及时检查、制止和纠正炉工违反操作规程的行为，事故发生时未组织采取正确的应急处置方式导致金属熔融物喷溅，对事故发生负有责任。

2024年9月9日，区应急局按照法定程序对旅顺胜利机械厂“4·26”一般灼烫生产安全事故旅顺胜利机械厂隋某彬违法案进行了立案处理，经区应急局集体讨论决定，一致同意给予隋某彬处人民币贰万陆仟肆佰柒拾伍元零捌角柒分的行政处罚，于2024年10月11日对其下达了《行政处罚决定书（旅应急罚〔2024〕5005号）。2024年10月20日，隋某彬按规定足额缴纳了罚款，2024年10月21日，经区应急局负责人审批同意结案。

建议企业处理事故中负有责任人员（2人）

1.张某臣，男，群众，旅顺胜利机械厂浇铸班长，负责浇铸班生产、安全管理工作。事故发生时未组织采取正确的应急处置方式导致金属熔融物喷溅，对事故发生负有责任。

旅顺胜利机械厂按照公司《管理制度》的相关规定，结合张某臣受伤治疗的实际情况，经公司研究决定对张某臣作出免于处罚，给予通报批评的处理。

2.王某臣，男，群众，旅顺胜利机械厂炉工，负责中频炉的操作及检维修工作。违反《中频炉操作规程》的规定，向中频炉内抛掷块状料，导致炉衬耐火材料受损；未按照标准要求添加炉料，致使熔池上面的炉料熔结在一起，导致下部炉衬严重侵蚀、烧穿，对事故发生负有责任。

旅顺胜利机械厂按照公司《管理制度》的相关规定，经公司研究决定对王某臣作出扣除月部分工资、公司通报批评的处理。

（三）建议给予约谈人员及其他处理建议的落实情况

1.2024年11月19日，区安委会对区应急局相关人员进行约谈，要求区应急局党委班子和各执法科室、中队主要负责同志，必须要高度重视，引以为戒，加强安全生产执法检查力度和频次，严格执法，切实提升执法水平，督促工贸企业严格落实安全生产主体责任，杜绝类似事故再次发生。

2.“4.26”事故发生后，区应急局按照事故报告处理建议向区委区政府作出了深刻检讨。深刻吸取事故教训，通过事故复盘，研判分析事故原因、事故应急处置等环节，认真查找监管盲区和漏洞，加强业务学习，不断提升监管人员专业能力和业务素质，开展全区金属冶炼企业专项执法检查，推行“一起一档”闭环管理，进一步完善企业安全生产档案，对企业开展安全生产精准帮扶，特别是对高危行业领域企业帮扶指导，通过“安全生产月”“五进”“专题培训”“应急公众号”等活动和载体，开展安全生产宣传培训教育，不断提升企业和从业人员安全意识，坚决防范类似事故发生。

四、事故防范和整改措施落实情况

（一）旅顺胜利机械厂

旅顺胜利机械厂针对事故暴露出的问题，深刻反思，严格按照事故调查报告提出的整改建议进行落实：

1.健全安全生产责任体系。重新修订《全员安全生产责任制》，明确从管理层到一线员工的安全生产职责，全员签订《安全生产责任书》，确保责任层层传导，覆盖所有岗位。

2.强化安全风险管控。建立“安全风险每日排查”机制，在各车间风险点设置安全警示标识，确保员工知晓风险并掌握防范措施，聘请相关领域专家对铸造车间进行全面风险评估，对排查出的各项问题隐患逐一落实整改意见。

3.完善隐患排查治理制度。实行“隐患双倒查”机制，每周由安全部门牵头开展联合检查，发现问题立即整改，并在周例会上通报闭环情况，推行“吹哨人”制度，鼓励员工主动报告隐患，对有效举报给予奖励。

4.加强安全培训与应急演练。本年度目前已组织全员培训4次，重点学习各岗位安全生产规章制度和操作规程、应急处置等内容，开展铸造车间中频炉应急演练2次，提升员工现场处置能力。

5.优化安全管理机构。成立专项安全领导小组，明确各部门安全负责人，严格落实“安全三日”制度，由负责人带队定期开展检查并记录。

6.规范制度建设与执行。修订《金属冶炼安全操作规程》等制度，完善《中频炉事故专项应急预案》及《现场处置方案》，成立应急组织机构，确定人员职责，明确事故响应信息报告和处置措施，将安全生产承诺纳入年度考核，分管负责人签订承诺书。

7.安全生产费用投入。更换中频炉、冶金吊等设备设施，共计投入200余万元，目前已升级改造完毕。

通过上述措施，使全厂员工安全意识显著提升，车间作业环境明显改善，隐患排查治理实现常态化、规范化。下一步将持续落实整改措施，对铸造车间进行自动化改造，从源头降低安全风险，杜绝发生类似事故。

（二）监管部门

1.强化安全生产宣传教育培训，筑牢安全生产防线。区应急局通过“安全生产月”“专题培训”等活动，开展安全生产专题培训12余场，覆盖金属冶炼、涉氨制冷、有限空间、粉尘涉爆等重点领域企业主要负责人和安全管理人员等700余人，发放各类宣传资料19000余份，制作辖区生产安全事故警示教育片4部，组织73家工贸重点行业领域企业开展疏散逃生、中频炉泄炉、电气火灾事故、触电和机械打击等各类事故演练近百场，参与人数近2000人，下发《事故通报》30余期，由企业主要负责人签字并层层传达至一线员工。通过相关领域专家讲课、播放事故警示教育片、事故案例分析等方式，对《工贸企业重大事故隐患判定标准》进行解读，推动全区企业对标重大事故隐患判定标准自查自改，积极落实工贸企业事故隐患自查自纠和内部奖励机制建立，目前已有53家金属冶炼企业建立相关制度，企业报告问题隐患19项，兑现奖励3500元，促使企业加强从业人员特别是重点岗位人员安全培训力度，强化企业应急管理，结合实际编制切实可行的应急预案和现场处置方案，构建惩治瞒报行为长效机制，鼓励社会公众尤其是企业内部员工举报事故瞒报等安全生产违法行为，压实企业主体责任。

2.立足“安全基础年”，构建安全生产体系。区应急局建立监管企业档案，列明检查企业事项清单，实行安全生产领域管家式服务，通过采取“先动员-后入企、再培训”的方式，帮助企业解决安全生产方面的难点问题，鼓励企业聘请安全专家，建立安全生产自我管理体系。开展安全生产精准帮扶，针对金属冶炼等高危行业领域企业组织6个服务指导小组，加强企业内业档案管理，定期对重点岗位、重要部位、重要环节安全管理措施情况“回头看”，确保帮扶成效，已指导帮扶企业190余家，排查整改问题隐患260余处，推动辖区企业开展标准化创建工作，目前我区已有2家企业通过二级标准化定级，55家企业通过三级标准化定级，组织全区50余家金属冶炼企业主要负责人开展“进央企、学安全”和辖区同类型金属冶炼企业现场观摩活动，学习和借鉴大型国有企业和辖区管理较好企业在安全生产管理上的先进经验和企业发展理念，切实提升企业安全生产本质水平。

3.压实监管责任，提升安全管理水平。截至目前，区应急局对全区50余家金属冶炼企业开展全覆盖专项检查，发现问题隐患350余项，整改率100%，对检查中存在安全生产违法行为的18家企业作出行政处罚决定，促使企业落实主体责任。组织全区9个街道安监站执法人员对18家企业开展交叉互检，组织辖区18家企业安全管理人员开展同类型企业交叉互检，组织全区各级安全生产执法人员60余人，开展“2024年旅顺口区安全生产执法能力测试考试”，有效提升我区应急系统执法人员和企业安全管理人员安全生产和应急管理能力。

五、评估组评估意见

评估组通过听取监管部门和旅顺胜利机械厂事故防范和整改措施落实情况及安全生产现状，调阅事故相关责任单位及责任人员的责任追究落实情况，现场核查等方式，经综合评估认为区应急局已按照事故调查报告中事故防范措施建议进行落实，要持续跟踪落实好事故责任单位的行政处罚情况，事故责任单位旅顺胜利机械厂已按照事故调查报告中事故防范措施建议进行落实，区公安分局要持续落实好事故调查报告中关于移交司法机关人员的处理建议。

 

旅顺胜利机械厂“4·26”一般灼烫生产安全事故评估组

2025年5月21日

 

来源：旅顺口区应急管理局